L’ulcera gastrica o duodenale perforata è una complicanza acuta e potenzialmente fatale delle ulcere peptiche non trattate o mal gestite. Si verifica quando la lesione della mucosa gastrica o duodenale penetra in profondità fino a creare una perforazione della parete, con conseguente fuoriuscita del contenuto gastrico o intestinale nella cavità addominale. Questo porta rapidamente a peritonite, shock settico e morte se non si interviene d’urgenza.
La diagnosi deve essere immediata, basata sul quadro clinico (dolore addominale improvviso, rigidità, vomito, ipotensione), su esami ematochimici e, soprattutto, su un esame radiologico urgente (RX addome in clino, TC addome con mezzo di contrasto). Se il medico non riconosce tempestivamente la condizione o sottovaluta i sintomi, può causare danni irreversibili al paziente.
In presenza di ritardi diagnostici o trattamenti inappropriati, il paziente – o i familiari in caso di decesso – ha diritto a un risarcimento per danni da responsabilità sanitaria.
Ma andiamo ora ad approfondire con gli avvocati di Risarcimenti Danni Malasanità.
Quali sono le cause più comuni della mancata diagnosi di ulcera perforata da parte di un medico?
L’ulcera peptica perforata rappresenta una delle emergenze chirurgiche più gravi in ambito gastrointestinale. Si tratta della complicanza acuta di un’ulcera gastrica o duodenale che attraversa l’intera parete viscerale, provocando la fuoriuscita di contenuto gastrico o duodenale nella cavità peritoneale. Il riconoscimento rapido della perforazione è cruciale, perché ogni ora di ritardo nella diagnosi e nel trattamento aumenta il rischio di peritonite diffusa, sepsi, shock settico e morte. Tuttavia, in molti casi, l’ulcera perforata non viene identificata tempestivamente, e ciò dipende da una serie di fattori clinici, diagnostici e cognitivi che incidono sul processo decisionale del medico.
Una delle cause più comuni di errore è la presentazione clinica atipica o sfumata, soprattutto nei pazienti anziani, diabetici, immunodepressi o in terapia cronica con corticosteroidi o FANS. In questi soggetti la risposta infiammatoria è attenuata, il dolore è meno intenso o assente, e l’irritazione peritoneale si manifesta tardivamente o in forma blanda. L’assenza dei segni classici — dolore acuto e improvviso, addome rigido, arresto del respiro addominale — può indurre il medico a sottostimare la gravità del quadro. Una perforazione silente è difficile da sospettare, ma non per questo meno pericolosa.
In altri casi, il dolore è presente ma viene interpretato come secondario ad altre patologie. Un dolore epigastrico irradiato alla schiena può essere scambiato per pancreatite. Un dolore addominale diffuso in un anziano può essere attribuito a stipsi, colica intestinale, ischemia mesenterica o diverticolite. Se il paziente ha febbre o leucocitosi, il sospetto si orienta verso una patologia infettiva o infiammatoria addominale, ma la perforazione gastroduodenale può mimare tutte queste condizioni e passare inosservata se non viene considerata tra le ipotesi iniziali.
Un errore molto frequente è l’interpretazione negativa dell’imaging tradizionale, in particolare della radiografia diretta dell’addome o del torace. Sebbene la presenza di aria libera sottodiaframmatica sia un segno classico di perforazione viscerale, non è sempre visibile nelle prime ore, e può essere assente in caso di piccole perforazioni o di pazienti in decubito. Inoltre, molti medici si affidano a questa indagine senza procedere ad accertamenti più sensibili, come la TC addome con contrasto, che può rivelare anche microbolle, ispessimenti localizzati, raccolte peritoneali o segni indiretti di perforazione. Una radiografia negativa non esclude una perforazione: la clinica deve sempre prevalere sulla radiologia se i sintomi sono sospetti.
La mancata esplorazione clinica accurata dell’addome è un altro fattore determinante. In ambienti ad alto flusso come il pronto soccorso, l’esame obiettivo può essere eseguito frettolosamente. Se il paziente è obeso, anziano, con dolore poco localizzato o difficoltà a collaborare, la valutazione può risultare poco sensibile. Tuttavia, la presenza anche di un solo segno peritoneale (dolore alla decompressione, contrattura di difesa, silenzio auscultatorio) deve far insospettire anche in assenza di dati strumentali certi.
Spesso la diagnosi viene ritardata perché il medico sottovaluta l’anamnesi ulcerosa o non la indaga con sufficiente dettaglio. Il paziente può non riferire un’ulcera nota o una gastrite, oppure può aver avuto sintomi dispeptici nei mesi precedenti senza una diagnosi formale. L’assunzione cronica di FANS, cortisonici o anticoagulanti è un dato cruciale da ricercare: questi farmaci aumentano notevolmente il rischio di lesioni gastroduodenali e complicanze perforative. Se l’anamnesi farmacologica e digestiva non viene raccolta con precisione, si perde un indizio fondamentale.
In alcuni casi, l’errore diagnostico si verifica perché il paziente viene inizialmente trattato con farmaci analgesici, spasmolitici o antinfiammatori che attenuano i sintomi senza risolvere la causa. L’uso di morfina o altri oppiacei può mascherare il dolore addominale, mentre l’antibioticoterapia empirica può ridurre i parametri infiammatori sistemici. Questo approccio sintomatico, se adottato senza un sospetto strutturato, può indurre una falsa sicurezza clinica, ritardando la richiesta di esami avanzati o il consulto chirurgico.
Una delle cause più insidiose è la sovrapposizione dei sintomi con altre condizioni cardiovascolari o respiratorie. In alcuni casi, il dolore epigastrico e l’addome acuto si accompagnano a tachicardia, ipotensione e sudorazione, inducendo il medico a pensare a una sindrome coronarica acuta. Nei pazienti con dolore toracico irradiato all’addome, si sospetta una dissezione aortica o un’embolia polmonare. Se questi scenari vengono esplorati con priorità assoluta, l’attenzione al tratto gastrointestinale può risultare secondaria. Tuttavia, una perforazione gastrica può coesistere con quadri sistemici e deve essere sempre considerata nei pazienti con dolore addominale e compromissione emodinamica.
Anche la comunicazione insufficiente tra i diversi specialisti coinvolti nel caso può contribuire al ritardo diagnostico. Se l’internista o l’anestesista valuta un paziente con febbre, leucocitosi e dolore addominale ma non consulta tempestivamente il chirurgo, la perforazione può evolvere senza intervento. Se il radiologo non segnala adeguatamente la presenza di aria libera o raccolte periviscerali, l’allarme non scatta. L’end point chirurgico può arrivare solo quando il quadro è ormai conclamato, con peritonite diffusa o segni settici gravi.
Infine, una causa non trascurabile è l’eccesso di fiducia in protocolli standardizzati e algoritmi diagnostici rigidi. L’approccio algoritmico è utile per gestire l’urgenza, ma non sostituisce il ragionamento clinico individuale, soprattutto nei casi che non rientrano nei profili tipici. Il medico che si attiene esclusivamente a score predittivi, check-list e percorsi predefiniti può trascurare casi che si presentano con segnali deboli ma clinicamente rilevanti.
In conclusione, la mancata diagnosi di un’ulcera perforata è un evento che deriva da un insieme di fattori concatenati: sottovalutazione dei sintomi iniziali, errori interpretativi dell’imaging, deficit nell’anamnesi, esame obiettivo incompleto, eccessiva fiducia in esami normali, approccio sintomatico non integrato. L’unico strumento davvero efficace contro questi rischi è una clinica vigile, fondata su attenzione ai dettagli, consapevolezza delle varianti e integrazione tra specialità. Ogni paziente con dolore addominale acuto, specie in presenza di fattori predisponenti, deve essere considerato un potenziale candidato a perforazione finché non viene esclusa con certezza.
Un addome silenzioso non è sempre un addome tranquillo. Un paziente che sembra stabile può crollare in poche ore. Un’immagine radiologica negativa non assolve la diagnosi. Nella medicina d’urgenza, la percezione clinica resta l’arma più potente. E di fronte a una patologia come l’ulcera perforata, la rapidità della diagnosi può essere l’unica barriera tra un intervento risolutivo e una complicanza fatale.
Quanto è pericolosa un’ulcera perforata non diagnosticata?
La perforazione gastrica o duodenale richiede intervento chirurgico d’urgenza. In caso di ritardo:
- Si sviluppa peritonite generalizzata, con rischio di sepsi;
- Il paziente può entrare in shock settico, con crollo pressorio e danno multiorgano;
- La mortalità aumenta significativamente oltre le 12 ore dal momento della perforazione;
- Nei sopravvissuti, sono possibili invalidità permanenti, tra cui insufficienza renale, resezioni intestinali, stomie definitive.
In ospedale, il sospetto clinico deve essere gestito con massima urgenza, al pari di un infarto o un ictus. Ogni minuto può fare la differenza.
Quando si configura la responsabilità medica per diagnosi mancata di ulcera perforata?
La responsabilità medica per diagnosi mancata di ulcera perforata si configura quando il sanitario non riconosce tempestivamente i segni clinici e laboratoristici compatibili con una perforazione viscerale in paziente con dolore addominale acuto, non richiede gli accertamenti diagnostici necessari o ritarda l’attivazione del percorso chirurgico urgente, determinando un aggravamento del quadro clinico fino a sepsi, peritonite diffusa, shock settico o exitus. L’ulcera perforata rappresenta un’emergenza addominale tempo-dipendente, la cui gestione corretta si basa su rapidità di diagnosi, conferma radiologica e trattamento immediato. Ogni ora di ritardo può trasformare una condizione potenzialmente risolvibile in un evento catastrofico.
La presentazione clinica classica prevede dolore epigastrico o addominale improvviso, intenso, con esordio “a pugnalata”, seguito da rigidità addominale, difesa muscolare, assenza di peristalsi, tachicardia e, spesso, segni sistemici di infiammazione. Nei pazienti giovani o senza comorbidità, il quadro può essere chiaro sin dalle prime fasi. Tuttavia, nei soggetti anziani, immunodepressi o in terapia con cortisonici o FANS, la sintomatologia può essere meno eclatante: in questi casi, la mancata attenzione ai segni anche minimi di irritazione peritoneale costituisce un errore clinico rilevante.
Dal punto di vista diagnostico, la radiografia dell’addome in clino- ed ortostatismo può evidenziare la presenza di aria libera sottodiaframmatica, segno patognomonico di perforazione gastrica o duodenale. In caso di dubbio, la TC dell’addome con mezzo di contrasto rappresenta l’esame più sensibile e specifico. Il medico che, in presenza di dolore addominale acuto con segni di peritonismo o deterioramento emodinamico, non richiede tempestivamente tali accertamenti, viola le linee guida internazionali sulla gestione delle sindromi addominali acute. La diagnosi differita, infatti, compromette la prognosi e può determinare esiti drammatici anche in pazienti precedentemente sani.
In molti casi documentati, la mancata diagnosi è dovuta a una sottovalutazione iniziale del quadro clinico. Pazienti che si presentano in pronto soccorso con dolori epigastrici vengono dimessi con diagnosi di gastrite acuta, colica biliare o influenza intestinale, senza alcun approfondimento radiologico o chirurgico. Quando la perforazione si manifesta con peggioramento improvviso, febbre, addome a tavola e leucocitosi severa, la diagnosi arriva tardi, e il paziente necessita di un intervento d’urgenza in condizioni già compromesse. In questi casi, la responsabilità si fonda sulla mancata interpretazione dei segnali clinici precoci.
Anche il trattamento analgesico non mirato può mascherare il dolore e ritardare la diagnosi. La somministrazione di farmaci antidolorifici prima di una valutazione chirurgica accurata, o senza aver escluso una causa organica grave, può attenuare i sintomi e rendere meno evidente il quadro di addome acuto. In presenza di segni di infiammazione sistemica o dolore localizzato, la priorità è l’inquadramento diagnostico, non il trattamento sintomatico. La somministrazione impropria di analgesici in pronto soccorso o in ambulatorio, seguita da dimissione, può configurare una responsabilità per imprudenza e negligenza.
La condotta colposa può essere imputata anche al ritardo nell’attivazione del consulto chirurgico. Nei casi di sospetta perforazione, la consulenza chirurgica urgente è obbligatoria. Se il paziente viene trattenuto in osservazione per ore senza coinvolgimento dello specialista, oppure se il trasferimento in sala operatoria avviene solo dopo il peggioramento emodinamico, il danno biologico è considerato evitabile. La finestra temporale per un intervento efficace è estremamente ridotta, e la tempestività rappresenta l’unico fattore modificabile nella prognosi.
Anche il medico di base può essere coinvolto in responsabilità se, in presenza di una sintomatologia addominale ricorrente o ingravescente, non indirizza il paziente in ospedale o non sospetta la possibilità di complicanze da ulcera peptica. In pazienti noti per gastrite, H. pylori positivo o terapia cronica con FANS, l’aggravamento improvviso dei sintomi o la comparsa di nausea persistente, anoressia, febbre o dolore a riposo deve far sospettare una complicanza acuta. L’omissione di questo sospetto, in pazienti già noti per patologie gastriche, è considerata mancanza di diligenza clinica.
La responsabilità può estendersi anche all’organizzazione ospedaliera nei casi in cui la diagnosi sia stata ritardata per carenze strutturali: assenza di ecografista notturno, impossibilità di accedere rapidamente alla TC, turni ridotti del personale di chirurgia, ritardi nell’analisi ematica o nella consulenza specialistica. Se il paziente è stato valutato nei tempi adeguati ma non ha potuto accedere agli esami o al trattamento per carenze della struttura, la responsabilità si configura come colpa organizzativa.
In ambito medico-legale, la prova della responsabilità si fonda sull’analisi temporale degli eventi, sulla documentazione clinica, sulle registrazioni del diario medico-infermieristico, e sull’aderenza alle linee guida per il trattamento dell’addome acuto chirurgico. Il paziente o i familiari non devono dimostrare che l’ulcera si sarebbe potuta evitare, ma che la sua diagnosi e gestione anticipata avrebbero migliorato significativamente la prognosi, evitato complicanze settiche o ridotto l’estensione della resezione intestinale.
Il concetto di perdita di chance è pienamente applicabile: se, a causa della diagnosi tardiva, il paziente ha perso la possibilità di affrontare un intervento in condizioni più stabili, o ha subito un decorso post-operatorio complicato e invalidante, il danno è risarcibile anche in assenza di danni permanenti. La consulenza tecnica valuta se un altro medico, nella stessa situazione, avrebbe potuto sospettare e diagnosticare prima la perforazione, riducendo il rischio di peritonite diffusa o shock settico.
L’ulcera perforata non è una patologia rara, ma una complicanza temibile e ben descritta, per la quale esistono algoritmi diagnostici consolidati. Quando questi non vengono applicati, o vengono applicati con ritardo, la responsabilità medica per diagnosi mancata è giuridicamente configurabile. In medicina d’urgenza, il tempo è vita, e l’errore non sta solo nel non sapere, ma soprattutto nel non agire.
Quali sono le normative di riferimento?
- Legge Gelli-Bianco (Legge n. 24/2017), che disciplina la responsabilità sanitaria e la sicurezza delle cure;
- Art. 2043 Codice Civile, che regola il danno ingiusto da fatto illecito;
- Art. 2236 Codice Civile, relativo alla colpa grave in attività professionali complesse;
- Art. 1218 Codice Civile, per la responsabilità contrattuale della struttura sanitaria;
- Art. 590 e 589 Codice Penale, per lesioni personali colpose e omicidio colposo da errore medico.
Quali sono gli esempi di risarcimento riconosciuto?
- Paziente con dolore epigastrico acuto trattato con antiacidi, deceduto per peritonite da ulcera duodenale perforata non diagnosticata: risarcimento agli eredi di 1.250.000 euro;
- Ritardo di 8 ore nella TAC addome e nella consulenza chirurgica, sopravvissuto con gravi esiti da sepsi: risarcimento di 980.000 euro;
- Giovane donna dimessa dal pronto soccorso con diagnosi di gastroenterite, ricoverata 12 ore dopo in shock settico: risarcimento di 1.100.000 euro;
- Ulcera gastrica perforata in paziente con FANS cronici non monitorati: risarcimento di 890.000 euro.
A chi rivolgersi per ottenere un risarcimento?
In caso di ulcera perforata non diagnosticata o mal trattata, il paziente (o i familiari) deve:
- Contattare un avvocato esperto in malasanità chirurgica e urgenze gastroenterologiche;
- Affidarsi a un medico legale specializzato per ricostruire il percorso clinico e accertare gli errori commessi;
- Raccogliere tutta la documentazione sanitaria: referti, cartella clinica, esami omessi o ritardati, lettere di dimissione;
- Avviare un’azione legale per ottenere un risarcimento per danno biologico, morale, patrimoniale e da perdita di chance.
Gli Avvocati di Risarcimenti Danni Malasanità operano in collaborazione con chirurghi legali, gastroenterologi e medici legali per offrire una tutela tecnica, rapida ed efficace.
Conclusione
L’ulcera perforata è una condizione medica critica, che richiede diagnosi e intervento immediato. Quando un errore o un ritardo medico impedisce questa tempestività, le conseguenze possono essere irreparabili.
Se sospetti che la tua condizione o quella di un tuo caro sia stata gestita con superficialità o ritardo, hai il diritto di ottenere giustizia. La legge è dalla parte del paziente danneggiato. Agisci: il tempo può guarire una ferita, ma non cancella un errore.
Qui di seguito tutti i riferimenti del nostro Studio Legale specializzato in risarcimento danni da errori medici: