Introduzione
La tiroidectomia è uno degli interventi chirurgici più frequenti in ambito endocrino. Si esegue per patologie nodulari, gozzi voluminosi, carcinomi tiroidei e ipertiroidismo refrattario. Pur trattandosi di un’operazione ampiamente praticata, comporta rischi specifici che il chirurgo non può ignorare.
Uno dei danni più temuti è la lesione del nervo ricorrente laringeo, struttura delicatissima che decorre lungo il collo e si inserisce nelle corde vocali. Il nervo ricorrente controlla la fonazione e la respirazione, ed è a rischio in ogni intervento sulla tiroide, soprattutto quando si opera in condizioni difficili, come recidive, patologie tumorali, infiammazioni o malformazioni vascolari.
La lesione di questo nervo può causare paralisi cordale, disfonia grave, difficoltà respiratorie, impossibilità a lavorare, perdita della qualità di vita. In caso di danno bilaterale, può essere necessario un tracheostoma permanente.
Quando il nervo ricorrente non viene identificato correttamente, o viene lesionato per imperizia, disattenzione o errori di dissezione, si configura una responsabilità chirurgica. In questi casi, il paziente ha diritto a essere risarcito.
In questo articolo rispondiamo a domande fondamentali: Cos’è il nervo ricorrente e perché è così vulnerabile? Quando la sua lesione è evitabile? Quali errori commette il chirurgo? Come si dimostra la responsabilità? Quanto può valere un risarcimento? E nella parte finale, una lunga sezione dedicata alle competenze degli Avvocati di Risarcimenti Danni Malasanità, che si occupano da anni di danni permanenti da chirurgia del collo.
Ma andiamo ora ad approfondire con gli avvocati di Risarcimenti Danni Malasanità.
Che cos’è il nervo ricorrente laringeo?
È un ramo del nervo vago che innerva i muscoli intrinseci della laringe (ad eccezione del cricoaritenoideo posteriore), controllando le corde vocali.
- Il nervo destro compie un giro sotto l’arteria succlavia
- Il nervo sinistro gira sotto l’arco aortico
Qualsiasi variazione anatomica o infiammazione può renderlo più vulnerabile durante l’intervento.
Perché può essere lesionato durante una tiroidectomia?
- Avvicinamento troppo aggressivo alla loggia tiroidea
- Difficoltà a identificare il decorso del nervo
- Uso improprio del bisturi elettrico
- Trazione eccessiva dei tessuti
- Presenza di aderenze o recidive
- Assenza di neuromonitoraggio intraoperatorio
Quali sono le cause più frequenti degli errori e delle complicanze in caso di lesione del nervo ricorrente laringeo durante tiroidectomia?
La tiroidectomia è un intervento chirurgico frequente, praticato ogni giorno in centri ospedalieri grandi e piccoli, con indicazioni che vanno dai noduli benigni alla neoplasia, dal gozzo tossico alla tiroidite cronica. È un’operazione che ha fatto grandi passi avanti in termini di tecnica, sicurezza, risultati estetici e funzionali. Ma resta comunque una chirurgia ad altissimo rischio anatomico. Perché vicino alla tiroide, aderente al suo profilo, si trova uno dei nervi più delicati dell’intero corpo umano: il nervo ricorrente laringeo. È lui che permette di parlare, di respirare correttamente, di deglutire senza aspirare. E quando viene lesionato, anche solo parzialmente, la vita del paziente cambia. A volte, per sempre.
Uno degli errori più gravi è non visualizzare chiaramente il nervo durante l’intervento. Le linee guida internazionali raccomandano l’identificazione del nervo ricorrente in ogni tiroidectomia totale, o quando si lavora vicino all’istmo, ai lobi, ai peduncoli inferiori. Ma molti chirurghi agiscono “per via anatomica presunta”, confidando nella loro esperienza e nella consuetudine, senza visualizzare direttamente il nervo. Quando il campo operatorio è sanguinante, o quando si ha fretta, si taglia, si coagula, si seziona a pochi millimetri da una struttura che, se anche solo toccata, può andare incontro a danno funzionale. E il paziente si sveglia con la voce rauca, il fiato corto, una corda vocale paralizzata.
In altri casi, la lesione avviene per stiramento o compressione del nervo. Non sempre serve un taglio netto per danneggiarlo. Il ricorrente può essere compromesso da una pinza che lo afferra per errore, da una retrazione eccessiva, da una garza che lo imprigiona. Anche l’uso eccessivo della diatermocoagulazione vicino al nervo può provocare un danno termico invisibile ma irreversibile. La lesione non si vede. Ma nei giorni successivi, la voce non torna. Il paziente si affatica per parlare. Sembra afono. Gli viene detto di aspettare, che passerà. Ma spesso non passa.
Un altro errore tecnico si verifica nei reinterventi o nelle tiroidectomie difficili. In presenza di recidive, di tiroiditi croniche, di precedenti trattamenti chirurgici, il nervo può essere inglobato in tessuti fibrosi, difficile da distinguere, dislocato rispetto all’anatomia normale. Se il chirurgo non ha sufficiente esperienza, o se sottovaluta la difficoltà anatomica, il rischio di lesione aumenta enormemente. Ogni passaggio vicino al legamento di Berry è una zona rossa. E chi ignora questa regola, può danneggiare entrambi i nervi. In quei casi, il paziente non riesce più a respirare. Serve una tracheotomia. E l’intervento che doveva risolvere un problema, ha creato una disabilità.
Grave è anche la mancanza di utilizzo del monitoraggio intraoperatorio del nervo. Oggi esistono tecnologie affidabili che permettono di stimolare e monitorare il nervo ricorrente in tempo reale. In molti centri avanzati è standard. Ma in altri ospedali non viene usato per scelta, per costi, per mancanza di formazione. Alcuni chirurghi lo considerano superfluo, perché “hanno la mano”. Ma nessuna mano è infallibile. E quando manca il monitoraggio, l’errore è più difficile da prevenire, e spesso anche da riconoscere.
In alcuni casi, la lesione non viene segnalata né al paziente né in cartella. Si parla genericamente di “difficoltà intraoperatoria”, di “voce rauca post-intervento”, di “complicanza attesa”. Ma quando si indaga, si scopre che il nervo non era stato nemmeno cercato. Che non c’è descrizione della sua esposizione. Che non sono stati usati dispositivi di protezione. E che il paziente è stato dimesso senza una visita otorinolaringoiatrica, senza un controllo delle corde vocali. La verità viene nascosta dietro frasi vaghe. Ma la disfonia è reale. E resta.
Vi sono poi casi ancora più gravi, in cui la lesione è bilaterale. Succede quando entrambi i nervi vengono danneggiati, per taglio, coagulazione o trazione eccessiva. Il paziente non riesce più a respirare. Va in dispnea acuta. Serve una tracheotomia d’urgenza. La vita cambia radicalmente. La voce è flebile, l’aria non passa, la deglutizione è compromessa. Tutto per un errore evitabile. Per una disattenzione. O per una superficialità.
Anche il trattamento post-operatorio, spesso, è insufficiente. Il paziente segnala raucedine, affaticamento, problemi nel parlare o nel mangiare. Ma viene rassicurato: “è normale dopo l’intervento”, “ci vuole tempo”, “è l’intubazione”. Nessuno richiede una fibrolaringoscopia. Nessuno valuta la motilità cordale. E il tempo per una terapia precoce si perde. Alcuni pazienti, se trattati subito con logopedia o con trattamento farmacologico mirato, possono migliorare. Ma se si aspetta troppo, il danno si stabilizza. Diventa permanente.
Dal punto di vista medico-legale, la lesione del nervo ricorrente laringeo è una delle complicanze più rilevanti della chirurgia tiroidea, ma anche una delle più discusse. Non ogni lesione è una colpa. Ma quando emerge che il nervo non è stato cercato, che non è stato monitorato, che la tecnica è stata aggressiva, che la cartella è muta sull’anatomia, la responsabilità diventa chiara.
Le conseguenze per il paziente sono profonde. La voce cambia, si abbassa, si spezza. Parlare in pubblico diventa impossibile. Alcuni perdono il lavoro, la socialità, la fiducia in sé. In casi bilaterali, il danno è ancora più drammatico: si vive con un buco nella trachea. Con una cannula da gestire. Con il terrore di non poter respirare di notte.
La tiroide è un organo piccolo, ma circondato da strutture vitali. E il nervo ricorrente è il custode della voce, del respiro, della comunicazione. Ogni chirurgo lo sa. E ha il dovere di cercarlo, proteggerlo, rispettarlo. Quando questo non avviene, non si può parlare di complicanza. Si parla di errore. E di una responsabilità che pesa sul piano umano, clinico e legale.
Quando si configura la responsabilità medica per lesione del nervo ricorrente laringeo durante tiroidectomia?
La responsabilità medica per lesione del nervo ricorrente laringeo durante tiroidectomia si configura ogniqualvolta, nel corso di un intervento chirurgico alla tiroide, si verifica una lesione – monolaterale o bilaterale – del nervo che controlla la motilità delle corde vocali, a causa di una tecnica operatoria non corretta, di un’identificazione incompleta dell’anatomia o di un’omessa adozione di strumenti di monitoraggio neurofisiologico, e da ciò deriva un danno funzionale alla fonazione, alla deglutizione o alla respirazione. La lesione del nervo ricorrente laringeo è una delle complicanze più temute della chirurgia tiroidea. Ma non è inevitabile. È prevista, conosciuta, descritta in ogni manuale chirurgico. E proprio per questo, è evitabile in larga parte dei casi con una tecnica precisa, meticolosa, rispettosa delle strutture nobili.
Il nervo ricorrente laringeo decorre in prossimità del lobo tiroideo, accanto ai vasi del collo, e può avere varianti anatomiche. In un contesto di tiroidite, di gozzo voluminoso, di recidiva chirurgica o di tumore infiltrante, la dissezione diventa più difficile. Ma anche in questi casi, il chirurgo deve seguire regole precise: esposizione completa del nervo, dissezione con strumenti non traumatici, rispetto dei piani anatomici. Se il nervo non viene cercato e identificato, o se si esegue una resezione “alla cieca”, la colpa è evidente. Non è il rischio che si è concretizzato. È l’imperizia che si è manifestata.
La responsabilità si configura anche in assenza di una lesione diretta. Se il nervo viene stirato eccessivamente, se subisce una trazione prolungata, se viene coagulato termicamente in prossimità, può subire un danno funzionale reversibile o permanente. In questi casi, si parla di lesioni da contiguità o da calore, ma l’origine è sempre chirurgica. Un gesto troppo brusco, una distrazione, una scelta affrettata. La delicatezza richiesta in un campo operatorio come quello tiroideo non è facoltativa. È il primo strumento di protezione del paziente.
A rendere più gravi alcune situazioni è l’assenza di monitoraggio intraoperatorio. Oggi è ampiamente disponibile il sistema di neuromonitoraggio del nervo ricorrente, che consente al chirurgo di verificare in tempo reale l’integrità della conduzione nervosa durante la dissezione. Se questo strumento non viene utilizzato in casi complessi, o se viene ignorato nonostante una segnalazione di perdita del segnale, la scelta di non attivare un presidio preventivo può essere considerata colposa.
Quando il danno si verifica, i segni sono precisi. Disfonia, voce debole, afonia, difficoltà nella deglutizione, tosse persistente, dispnea da sforzo o, nei casi più gravi, stridore e insufficienza respiratoria. Nei casi di lesione bilaterale, può essere necessaria una tracheotomia d’urgenza. Se la voce del paziente cambia dopo l’intervento, se non riesce più a lavorare, a parlare normalmente, a mangiare senza disagio, il danno è evidente, invalidante, drammatico. Soprattutto quando non viene riconosciuto tempestivamente, quando viene banalizzato come “edema postoperatorio” o “disturbo passeggero”. In realtà, quel sintomo è la voce di un nervo che è stato danneggiato, e che forse non guarirà mai più.
Molti pazienti, soprattutto insegnanti, professionisti, operatori telefonici, cantanti, perdono la capacità di usare la voce come prima. La qualità della vita si abbassa bruscamente. Alcuni devono sottoporsi a logopedia per mesi. Altri devono affrontare reinterventi correttivi. Altri ancora vivono nel timore costante che la lesione, da monolaterale, possa un giorno diventare bilaterale. La perdita di fiducia nel medico, nella struttura, nel sistema, è inevitabile. Perché un’operazione che doveva migliorare la salute ha cambiato radicalmente la vita.
Dal punto di vista giuridico, la responsabilità medica è di tipo contrattuale, ai sensi dell’art. 1218 del Codice Civile. Il paziente deve dimostrare che, dopo la tiroidectomia, ha subito una lesione del nervo ricorrente. Sarà poi il medico e la struttura a dover provare che l’intervento è stato eseguito secondo le linee guida, con tecnica corretta, con strumenti adeguati e con attenzione continua alle strutture nervose. In assenza di descrizione dettagliata del decorso del nervo in cartella operatoria, di annotazioni sul suo stato pre- e post-intervento, e di motivazioni sull’uso – o mancato uso – del neuromonitoraggio, la responsabilità si presume.
Il consenso informato, come sempre, non protegge da una condotta negligente o imperita. Anche se il paziente ha firmato un modulo in cui si parla della possibilità di lesione del nervo, ciò non significa che abbia accettato un intervento eseguito senza la dovuta perizia. Il consenso non giustifica l’errore: informa del rischio, ma non cancella la colpa.
In conclusione, la responsabilità medica per lesione del nervo ricorrente laringeo durante tiroidectomia si configura ogniqualvolta il danno neurologico sia il risultato di una tecnica operatoria non conforme agli standard, di una sorveglianza intraoperatoria assente, o di un’omessa valutazione postoperatoria tempestiva. La voce è una funzione preziosa, umana, personale. Non può essere sacrificata alla fretta o alla disattenzione. Quando la chirurgia dimentica di ascoltarla, e la trasforma in silenzio, chi ha subìto quel silenzio ha diritto alla verità, al rispetto, alla riparazione. Perché non è solo un nervo ad essere stato lesionato: è la possibilità stessa di farsi sentire.
Cosa prevede la legge?
- Art. 1218 c.c. – Responsabilità contrattuale del chirurgo e della struttura
- Art. 2043 c.c. – Danno da fatto illecito
- Legge 24/2017 (Gelli-Bianco) – Obbligo di seguire le linee guida e la buona pratica clinica
- Art. 2236 c.c. – L’imperizia grossolana in contesti tecnici è sempre perseguibile
Quali sono le conseguenze per il paziente?
- Incapacità a lavorare in attività che richiedono voce
- Disabilità comunicativa e sociale
- Ansia e depressione da isolamento
- Interventi correttivi successivi (cordectomia, logopedia, impianti)
- Tracheotomia nei casi di danno bilaterale
- Danno estetico e funzionale alla vita quotidiana
Esempi concreti?
Uomo di 48 anni, tiroidectomia per noduli. Nervo sinistro lesionato. Voce assente, attività lavorativa compromessa (insegnante). Risarcimento: 410.000 euro.
Donna di 55 anni, recidiva di carcinoma. Lesione bilaterale. Tracheostomia permanente. Stato depressivo severo. Risarcimento: 620.000 euro.
Paziente di 60 anni, intervento senza neuromonitoraggio. Paralisi cordale destra non riconosciuta per settimane. Aggravamento clinico. Risarcimento: 470.000 euro.
Quanto può valere un risarcimento?
- Lesione monolaterale con recupero parziale: 60.000 – 120.000 euro
- Paralisi cordale permanente: 150.000 – 300.000 euro
- Tracheostomia o danno bilaterale: fino a 600.000 euro
- Compromissione lavorativa totale o artistica: oltre 700.000 euro
Quanto tempo si ha per agire?
- 10 anni contro struttura sanitaria privata
- 5 anni contro struttura pubblica o medico dipendente
- Decorrenza: dal momento della diagnosi del danno
Quali documenti sono fondamentali?
- Referto operatorio dettagliato
- Relazione anestesiologica
- Cartella clinica completa
- Laringoscopia post-operatoria
- Relazioni logopediche e neurologiche
- Perizia otorinolaringoiatrica e medico-legale
Cosa può fare l’avvocato?
- Analizzare ogni fase dell’intervento e della documentazione
- Verificare l’aderenza alle linee guida chirurgiche
- Valutare la scelta di operare senza neuromonitoraggio
- Quantificare il danno in termini lavorativi, estetici e biologici
- Avviare la procedura di mediazione e successiva causa civile
Le competenze degli Avvocati di Risarcimenti Danni Malasanità
Una voce spezzata da un bisturi mal gestito non è una complicanza: è una responsabilità. Il paziente ha il diritto di sapere cosa è accaduto, perché, e di ottenere giustizia.
Gli Avvocati di Risarcimenti Danni Malasanità affrontano questi casi con:
- Chirurghi tiroidei e ORL forensi
- Medici legali esperti in lesioni nervose iatrogene
- Logopedisti e foniatri consulenti per danni vocali
- Periti per il calcolo del danno professionale e morale
Ogni fase viene esaminata: l’indicazione all’intervento, la tecnica usata, l’identificazione del nervo, l’uso degli strumenti, il monitoraggio, il decorso post-operatorio. E ogni omissione può trasformarsi in un diritto al risarcimento.
Perché se la parola si spegne, la giustizia può ancora farsi sentire.
Qui di seguito tutti i riferimenti del nostro Studio Legale specializzato in risarcimento danni da errori medici: