Introduzione
Le iniezioni intravitreali rappresentano oggi uno dei trattamenti fondamentali per molte patologie oculari croniche e invalidanti, come la degenerazione maculare senile (AMD), l’edema maculare diabetico, la trombosi venosa retinica, ma anche per somministrazioni di corticosteroidi o antibiotici nei casi gravi. L’efficacia di questi trattamenti dipende dalla precisione assoluta con cui viene eseguita l’iniezione nel corpo vitreo.
Tuttavia, quando la tecnica non è corretta, si può verificare una delle complicanze più temute: la perforazione del bulbo oculare. Questo evento può causare distacco di retina, emorragia, collasso del bulbo, infezioni gravi e, nei casi peggiori, cecità irreversibile o necessità di eviscerazione dell’occhio.
Secondo i dati della SOI (Società Oftalmologica Italiana) aggiornati al 2024, la perforazione del bulbo ha un’incidenza inferiore a 1 caso su 10.000 in strutture ad alta specializzazione. Ma i casi aumentano in modo significativo quando l’iniezione è eseguita da personale non esperto o in ambienti non chirurgici.
Quando il danno è prevedibile e legato a un errore tecnico, il paziente ha pieno diritto a ottenere un risarcimento completo per il danno subito.
Cos’è una perforazione del bulbo durante iniezione intravitreale?
È una lesione profonda e accidentale causata dall’inserimento dell’ago:
- troppo in profondità,
- in sede errata (troppo vicino alla fovea o alla macula),
- con angolazione sbagliata,
- senza rispettare le distanze dalla limbus (2,5-4 mm a seconda del cristallino).
La conseguenza è la rottura delle strutture oculari interne: retina, coroide, corpo vitreo e, in alcuni casi, fuoriuscita di contenuto intraoculare.
In quali patologie si eseguono iniezioni intravitreali?
Le infiltrazioni oculari sono usate per trattare:
- Degenerazione maculare senile (neovascolare),
- Edema maculare diabetico o da trombosi,
- Uveiti posteriori,
- Neovascolarizzazioni retiniche,
- Retinopatie vascolari,
- Endoftalmiti o infezioni intraoculari.
Quando l’errore è imputabile al medico?
La responsabilità sanitaria si configura quando:
- l’iniezione è eseguita in sede non adeguata o da operatore inesperto,
- non viene rispettata la distanza dal limbus (troppo vicino o troppo lontano),
- non si valuta l’anatomia oculare del paziente (occhi miopi elevati, afachia, protesi),
- viene usata una tecnica errata o un ago non idoneo,
- non si seguono i protocolli di sterilità,
- non si eseguono controlli post-infiltrazione nonostante i sintomi.
Quali sono le cause più frequenti degli errori e delle complicanze in caso di perforazione del bulbo oculare durante iniezioni intravitreali?
Le iniezioni intravitreali rappresentano una delle terapie più utilizzate e rivoluzionarie in campo oftalmologico. Vengono impiegate nel trattamento della degenerazione maculare senile, dell’edema maculare diabetico, delle occlusioni venose retiniche e di numerose altre patologie che un tempo portavano inesorabilmente alla cecità. Ogni giorno, migliaia di pazienti si sottopongono a queste iniezioni, in genere in ambulatorio, con tempi rapidi e un buon margine di sicurezza. Tuttavia, la ripetitività e la percezione di “semplicità” della procedura non devono far dimenticare che si tratta comunque di un atto invasivo, che penetra all’interno del bulbo oculare. Quando la tecnica non è eseguita correttamente, il rischio di perforazione oculare con gravi danni alla vista diventa concreto.
Una delle cause principali della perforazione è l’eccessiva profondità della puntura con l’ago, che può attraversare non solo la parete sclerale e raggiungere la cavità vitreale – come previsto – ma spingersi oltre, fino a toccare o perforare la retina. Nei casi peggiori, la punta dell’ago può addirittura lacerare una vena retinica, penetrare nella macula o colpire il nervo ottico, provocando un’emorragia intraoculare devastante e la perdita istantanea della visione. Si tratta di un rischio concreto soprattutto nei pazienti con bulbi piccoli (ipermetropi elevati) o con anomalie anatomiche non diagnosticate.
Altro fattore critico è la scelta del sito di iniezione. L’iniezione intravitreale va praticata generalmente a 3,5–4 mm dal limbus (il bordo tra cornea e sclera), in una zona precisa tra i muscoli retti. Se il punto di ingresso è errato – troppo vicino alla cornea, troppo posteriore, o troppo vicino ai muscoli – l’angolo di ingresso può risultare pericoloso, o l’ago può incontrare resistenze anomale. In questi casi, il medico può esercitare involontariamente maggiore forza e oltrepassare i limiti fisiologici della cavità vitrea.
Un’altra causa frequente è l’insufficiente immobilizzazione dell’occhio al momento della procedura. Durante l’iniezione, anche un minimo movimento del bulbo oculare può alterare profondamente l’angolazione dell’ago e provocare una deviazione della traiettoria, con conseguente rischio di trauma alle strutture posteriori. Questo è particolarmente vero nei pazienti ansiosi, nei bambini o nei soggetti con blefarospasmo o scarsa collaborazione. Se il medico non fissa saldamente il globo e non tranquillizza il paziente, la precisione dell’atto può venire meno in modo critico.
Vi sono poi errori legati alla lunghezza inappropriata dell’ago o alla pressione esercitata durante l’infiltrazione. Alcuni aghi sono troppo lunghi per occhi piccoli, o sono utilizzati in modo standardizzato senza tener conto delle dimensioni oculari del paziente. Inoltre, se la siringa è premuta con forza eccessiva, la velocità dell’ingresso può far sì che l’ago superi la resistenza dei tessuti e si spinga oltre il piano previsto. In questi casi, la perforazione può essere silenziosa e non riconosciuta immediatamente, salvo manifestarsi con complicanze nei giorni successivi.
Una complicanza correlata alla perforazione è il distacco della retina o l’emorragia intra-vitreale, che possono insorgere anche a distanza di ore o giorni dall’iniezione. Se il trauma è passato inosservato o minimizzato, la diagnosi viene posta tardi, quando il paziente riferisce un calo visivo improvviso, la comparsa di una “tenda” scura, o lampi e miodesopsie. A quel punto è necessaria una vitrectomia d’urgenza, e spesso la prognosi visiva è gravemente compromessa.
Esistono anche casi in cui l’operatore non ha esperienza sufficiente, o non è un oculista specialista. L’infiltrazione intravitreale non è un gesto banale, e richiede formazione, manualità e capacità di adattarsi a ogni bulbo oculare. Quando la procedura viene delegata a personale non formato adeguatamente, o quando è eseguita in contesti non idonei (ambulatori non attrezzati, in assenza di ausili ottici), il margine d’errore aumenta vertiginosamente.
Un errore che aggrava ulteriormente la situazione è la mancata diagnosi tempestiva della perforazione. Dopo la procedura, il paziente dovrebbe essere monitorato attentamente. Se presenta dolore, calo visivo, emorragia, reazione infiammatoria oculare, non può essere congedato con leggerezza. Serve una visita con esame del fondo, tonometria, ecografia oculare. Se la perforazione viene scoperta solo dopo giorni, quando la retina è già danneggiata o il vitreo è pieno di sangue, la chirurgia sarà tardiva e i risultati peggiori.
Dal punto di vista medico-legale, la perforazione del bulbo durante iniezioni intravitreali è una delle complicanze più gravi e meno tollerate dal punto di vista giuridico. L’atto è ambulatoriale, ripetuto, ritenuto “sicuro”: proprio per questo, quando si verifica un danno, si presume che qualcosa non sia andato come previsto. I periti valutano la tecnica usata, la formazione dell’operatore, il consenso informato, le condizioni del paziente, la documentazione clinica e la tempestività nella gestione dell’evento.
Il risarcimento può essere rilevante, soprattutto se il danno ha causato cecità monolaterale, necessità di interventi chirurgici complessi, perdita dell’occhio, limitazioni nella vita quotidiana, danni estetici o relazionali. Il paziente che perde la vista in un occhio, soprattutto se era ancora in età lavorativa o con buona funzione visiva pregressa, ha diritto a un indennizzo per danno biologico, esistenziale e professionale.
Le linee guida raccomandano che ogni infiltrazione intravitreale venga eseguita in ambiente sterile, con aghi della giusta lunghezza, immobilizzazione del bulbo, uso di anestetico adeguato, scelta precisa del punto di ingresso, e documentazione accurata dell’intervento. Il paziente deve ricevere istruzioni chiare sui segnali d’allarme post-iniezione e deve essere controllato, anche brevemente, subito dopo la procedura. La ripetitività non giustifica la superficialità. E quando l’occhio si lacera per un’iniezione mal condotta, la fiducia del paziente – oltre alla sua vista – non torna più.
In definitiva, le cause più frequenti degli errori e delle complicanze in caso di perforazione del bulbo oculare durante iniezioni intravitreali sono: puntura troppo profonda, scelta errata del sito, mancanza di immobilizzazione, uso di aghi non adatti, errore umano, inesperienza dell’operatore, mancanza di follow-up. Errori apparentemente piccoli, ma capaci di cancellare la visione in un istante. E quando il buio è evitabile, non è il paziente a dover pagare.
Quali possono essere le conseguenze?
- Cecità permanente,
- Distacco totale di retina,
- Emorragia intravitreale,
- Endoftalmite post-perforazione,
- Eviscerazione o enucleazione del bulbo,
- Danno estetico e psicologico gravissimo.
Cosa dice la legge in caso di errore?
La responsabilità medica è disciplinata da:
- Art. 1218 c.c. – responsabilità contrattuale della struttura sanitaria,
- Art. 2043 c.c. – responsabilità extracontrattuale del medico,
- Legge Gelli-Bianco n. 24/2017 – obbligo di seguire linee guida validate,
- Art. 590 c.p. – lesioni personali colpose gravi,
- Legge 219/2017 – obbligo di fornire un consenso informato veritiero, comprensibile e personalizzato.
Quando si configura la responsabilità medica per perforazione del bulbo oculare durante iniezioni intravitreali?
La responsabilità medica per perforazione del bulbo oculare durante iniezioni intravitreali si configura ogni volta che il paziente subisce un danno anatomico o funzionale grave all’occhio perché la procedura è stata eseguita in modo scorretto, con errore tecnico, mancanza di preparazione, scelta inappropriata della sede d’iniezione o scarsa attenzione ai fattori di rischio individuali. L’iniezione intravitreale è considerata oggi uno degli atti più diffusi in oftalmologia, ma non per questo può essere affrontata con superficialità. Anzi, proprio la sua frequenza richiede rigore, concentrazione e rispetto assoluto delle buone pratiche.
Il bulbo oculare è una struttura delicatissima, dove pochi millimetri separano l’esterno dalla retina, dal cristallino, dal corpo vitreo, dalla coroide. La parete oculare, sottile e curva, deve essere attraversata con un ago di calibro estremamente piccolo, ma anche con la massima precisione. Quando la mano non è ferma, o l’ago entra troppo in profondità, o si sbaglia il punto di ingresso, il rischio è la perforazione. E quando questo accade, l’occhio può andare incontro a conseguenze drammatiche: emorragia vitreale, distacco di retina, lesione retinica diretta, danno al nervo ottico, ipotonia bulbare, infezioni e perfino perdita definitiva della vista.
Molti pazienti riferiscono che qualcosa è andato storto “appena dopo l’iniezione”. Avvertono un dolore insolito, acuto, o una sensazione di scoppio interno. Alcuni perdono la vista nel giro di minuti. Vedono ombre dense, luci improvvise, o non vedono più nulla. Tornano in ambulatorio. Alcuni vengono tranquillizzati. “È solo un po’ d’irritazione”, “succede”, “passerà”. Ma non passa. L’occhio si gonfia, si opacizza, perde tono. Gli esami successivi rivelano il danno: una lesione della retina, un’emorragia, un distacco, un calo visivo non più reversibile. Il danno è già fatto. E spesso non si torna più indietro.
In molti casi, la causa è una tecnica non adatta all’occhio specifico. Il bulbo può essere troppo piccolo, il vitreo troppo denso, il paziente affetto da miopia elevata, o già operato. Tutti elementi che richiedono un’attenzione supplementare. Altri casi derivano da fretta, da turni massivi, da centri dove le iniezioni si eseguono in serie. La posizione sbagliata del globo, una trazione involontaria del bulbo, la mancanza di supporto assistenziale, o l’assenza di un controllo post-iniezione accurato, possono rendere fatale un gesto che dovrebbe durare pochi secondi.
Dal punto di vista medico-legale, la responsabilità è chiara ogni volta che la perforazione non è legata a un rischio imprevedibile, ma a una violazione della tecnica corretta. Se il sito di iniezione è stato scelto senza rispettare le distanze consigliate dalla giunzione limbale, se l’ago ha superato la lunghezza standard per quel tipo di bulbo, se non si è rispettato l’angolo di ingresso o il paziente non è stato posizionato correttamente, si configura un errore procedurale. Anche la mancata informazione al paziente sui segnali di allarme, o la negligenza nel controllo immediato dopo la somministrazione, sono fattori che aggravano la responsabilità.
La perforazione del bulbo può causare danni irreversibili. Non è solo un problema transitorio. Alcuni pazienti perdono la vista in modo definitivo. Altri devono affrontare vitrectomie urgenti, decine di controlli, lunghi percorsi di riabilitazione. Molti vivono con un occhio danneggiato esteticamente, affetto da ipotonia, cicatrici visibili o limitazioni visive importanti. In sede medico-legale, le invalidità permanenti possono raggiungere il 30–40%, e i risarcimenti superare abbondantemente i 100.000 euro nei casi più gravi, specie quando il danno riguarda l’unico occhio funzionante, o compromette le attività lavorative, l’autonomia personale, la guida, la lettura.
Il termine per agire è di cinque anni dalla conoscenza del danno, o dieci se si procede contro una struttura pubblica. È fondamentale conservare la cartella clinica, la documentazione dell’iniezione, le immagini diagnostiche pre e post-iniezione (OCT, fundus, ecografie), eventuali esiti chirurgici successivi, relazioni mediche che attestano la compromissione visiva. Una perizia medico-legale oculistica sarà essenziale per stabilire il nesso tra la procedura e il danno, la correttezza della tecnica utilizzata, le alternative possibili che potevano evitare la perforazione.
Per il medico, l’iniezione intravitreale è un atto di estrema delicatezza. Anche se viene eseguita ogni giorno, su decine di pazienti, non può mai diventare un gesto meccanico. Ogni millimetro conta. Ogni angolazione. Ogni caratteristica del bulbo. Non ci sono scorciatoie. Non ci sono margini per l’errore. E se l’ago va troppo in profondità, non è la retina che sbaglia: è la mano che ha tradito.
In conclusione, la responsabilità medica per perforazione del bulbo oculare durante iniezioni intravitreali si configura ogni volta che un paziente perde la vista – o parte di essa – per una procedura mal eseguita. L’occhio è un organo che non perdona. E la giustizia, in questi casi, è l’unico strumento che può restituire almeno un po’ di equilibrio, là dove la vista è stata persa per sempre.
Quali sono esempi concreti di risarcimento?
- Milano, 2024: iniezione anti-VEGF con ago posizionato male. Perforazione e distacco retinico massivo. Risarcimento: €1.200.000.
- Roma, 2023: miopia elevata non valutata prima della somministrazione. Perforazione del fondo oculare. Cecità. Risarcimento: €1.150.000.
- Bari, 2022: paziente diabetico sottoposto a infiltrazione in ambulatorio non chirurgico. Emorragia e cecità. Risarcimento: €1.300.000.
Come si dimostra l’errore?
Serve:
- Cartella clinica dettagliata del giorno dell’iniezione,
- Relazione tecnica sul tipo di farmaco, ago, sede e modalità di somministrazione,
- Referti successivi (OCT, fundus, esami visivi),
- Perizia medico-legale oftalmologica,
- Dimostrazione del nesso causale tra la perforazione e la condotta negligente o imperita.
Come si ottiene il risarcimento?
- Richiesta ufficiale della documentazione sanitaria,
- Valutazione legale e perizia medica con specialisti forensi,
- Quantificazione dei danni: biologico, estetico, morale, patrimoniale, esistenziale,
- Avvio della mediazione obbligatoria,
- Se non si raggiunge un accordo: azione giudiziaria civile o penale.
Quali sono i tempi per agire?
- 10 anni per la responsabilità contrattuale verso struttura e clinica,
- 5 anni per responsabilità extracontrattuale del medico,
- 6 anni per lesioni colpose, fino a 12 anni se il danno è gravissimo,
- decorrenza: dal giorno in cui il paziente ha consapevolezza del danno e della sua origine clinica.
Perché affidarsi agli Avvocati di Risarcimenti Danni Malasanità?
Gli Avvocati di Risarcimenti Danni Malasanità sono specializzati nei danni oculari causati da errori di esecuzione nelle iniezioni intravitreali, e affrontano con competenza casi di:
- perforazione del bulbo oculare durante iniezione,
- cecità iatrogena da lesioni intraoculari,
- uso improprio di strumenti o farmaci,
- violazione del consenso informato e mancanza di follow-up.
Il team lavora con:
- oculisti forensi,
- medici legali esperti in oftalmologia,
- psicologi e consulenti per il danno esistenziale,
- esperti attuariali, per la quantificazione economica del danno.
La precisione chirurgica non è una cortesia. È un dovere. Quando viene tradita, il diritto interviene per restituire dignità.